A reabilitação Cognitiva Comportamental

A reabilitação cognitivo comportamental (RCC) combina elementos de terapia cognitiva comportamental (TCC) e de reabilitação neuropsicológica.

O estudo foi realizado no Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP pelo pesquisador Bernardo Carramão, em busca de uma nova abordagem de psicoterapia em grupo para pacientes adultos com transtorno bipolar (TB). O TB é um quadro psiquiátrico de elevado custo financeiro e pessoal que representa um desafio clínico, principalmente sob a ótica da recuperação funcional e cognitiva desses pacientes

Nos últimos anos a pesquisa em psicoterapia para Transtorno Bipolar (TB) tem crescido em quantidade e qualidade de estudos, porém tais estudos não têm replicado os achados positivos iniciais para esta população, seja no que tange o aumento no tempo sem novos episódios, ou mesmo na redução de sintomas de mania e depressão. Além disso, pouco se sabe sobre o papel que tais abordagens podem desempenhar na recuperação funcional desses pacientes, observada como baixa em diversos estudos prévios. Dessa forma novas abordagens psicoterápicas têm sido desenvolvidas de forma a cobrir tais hiatos na literatura. Ao mesmo tempo, a pesquisa em Neuropsicologia de pacientes com TB vêm apresentando dados robustos de prejuízo cognitivo, mesmo em fases eutímicas do transtorno. Isso tem se mostrado especialmente verdadeiro para funções executivas, memória verbal, atenção e velocidade de processamento. Dados recentes também sugerem que há uma associação entre prejuízo cognitivo em funcional, sendo este possivelmente explicado por aquele.

Ao todo 60 pacientes com TB foram inclusos neste estudo e randomizados para um grupo controle, mantido sob tratamento padrão medicamentoso, ou experimental que, além de receber o tratamento padrão, participou de 12 sessões semanais de RCC de uma hora e meia cada. Na entrada de estudo os grupos não diferiram em nenhuma das variáveis sócias demográficas, clínicas e neuropsicológicas. O desempenho cognitivo foi aferido através da Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), uma bateria neuropsicológica automatizada composta por diversos testes que medem diferentes funções cognitivas. Ao término da intervenção 39 pacientes foram incluídos nas análises e 21 foram excluídos. Dentre os 39 pacientes, 20 participaram das sessões de RCC e 19 foram mantidos sobre tratamento padrão. Todos participaram das reavaliações após o fim das 12 semanas de tratamento, porém o período de 12 meses não foi atingido por todos os participantes e, assim são apresentados os resultados do pós-tratamento. Não houve diferença entre os grupos para tempo até novo episódio de humor bem como nas escalas de funcionalidade e de qualidade de vida. O grupo de RCC melhorou seu desempenho no reconhecimento de emoções e reduziu seu tempo de reação.

Como potenciais benefícios para a sociedade as intervenções profiláticas e de Reabilitação cognitiva como essa podem colaborar com a construção de um prognóstico mais benéfico e produtivo para estes indivíduos. Além disso, esse estudo contribui para a prática de intervenções psicoterápicas baseadas em evidências, uma área ainda carente nesse país. Os resultados desse estudo podem ainda estimular a construção de novos protocolos psicossociais que busquem associar a interface entre psicoterapia e reabilitação neuropsicológica, esferas que têm caminhado em paralelo na literatura.

 

Pesquisador Bernardo Carramão Gomes, Psicólogo, Terapeuta Cognitivo Comportamental do Programa de Transtorno Bipolar PROMAN do IPq.

Avaliação e reabilitação cognitiva, emocional e comportamental de crianças e adolescentes vítimas de violência sexual

O protocolo para avaliação cognitiva, emocional e comportamental de crianças e adolescentes vítimas de violência sexual abordando aspectos sociodemográficos desenvolvido no Serviço de Psicologia e Neuropsicologia do Instituto de Psiquiatria durante mestrado da aluna Natalie Maia, com orientação do Prof. Dr. Antônio Serafim e participação da psicóloga Cristiana Castanho de Almeida Rocca aborda aspectos sociodemográficos, cognitivos e emocionais em 49 crianças (24 com história de abuso sexual e 25 sem ocorrência de abuso). Para tanto, empregou-se um questionário de avaliação de abuso sexual, avaliações clínicas do transtorno de estresse pós-traumático, indicadores de risco e testes neuropsicológicos, a fim de elaborar um protocolo específico de avaliação psicológica para essa população.

É bem descrito na literatura que abuso sexual está associado a problemas psicológicos significativos na infância, tornando cada vez mais importante o desenvolvimento de protocolos mais abrangentes de avaliação dessa população, os quais relacionam os aspectos sociodemográficos e cognitivos aos emocionais. Além de se configurar em um modelo que possa ser replicado em outras unidades de saúde no país e possibilidade de capacitar profissionais que trabalhem com esta população específica, considerando a forma de abordagem e de registros dos dados oferecidas neste protocolo.

Em relação aos dados demográficos observamos que casais conflitantes (80%), pais separados (68%) e abuso de álcool / drogas pelos pais (76%) se mostraram como os principais fatores de risco de abuso sexual. O pai representa o principal agressor (24%). A principal queixa cognitiva foi dificuldade de concentração. Quanto à associação entre variáveis clínicas e cognitivas, observou-se que crianças vítimas de abuso se mostraram mais ansiosas ou referiam medo, dificuldades com memória operacional, dificuldade para dormir e evidenciam mais dificuldades em realizar tarefas que exigiam atenção e memória (operacional, imediata e tardia). Crianças com histórico de SA demonstraram desempenho inferior em atenção visual / troca de tarefas e memória; com ênfase na perda do conjunto no teste de Wisconsin. Os achados sugerem a possibilidade de déficit de atenção primária em crianças com história de AS, possivelmente influenciando o desempenho de outras funções cognitivas.

O Brasil ainda precisa de mais estudos sobre como avaliar os aspectos emocionais e cognitivos em vítimas de SA, uma vez que também há um aumento nas solicitações de avaliações no contexto judicial.

No geral, os psicólogos estão mais familiarizados com as avaliações clínicas em comparação com a quase ausência de treinamento judicial. Assim, a realização de uma avaliação psicológica forense exige não apenas um profundo conhecimento e domínio dos fundamentos, propósito e aplicação de instrumentos psicológicos, mas também conhecimentos adquiridos sobre funcionamento psicológico normal e patológico em indivíduos e uma noção de lei. Também requer domínio consistente de psicopatologia, psicologia do desenvolvimento, personalidade (traços e distúrbios), psicologia cognitiva (processos psicológicos de atenção, memória, pensamento, etc.) e técnicas de avaliação e protocolos de entrevista forense com crianças vítimas de abuso. Dominar essas áreas permitirá que o profissional de psicologia seja capaz de identificar a maneira como a pessoa pensa (que está associada aos processos cognitivos), a maneira como a pessoa se sente (que depende de sua organização emocional e traços psicológicos) e como ela modula o padrão interação com o meio ambiente. Portanto, a possibilidade de sistematizar a avaliação dessa população por meio do estabelecimento de um protocolo referencial permitirá maior evidência de questões clínicas, sociais e cognitivas, subsidiando de forma mais eficaz os encaminhamentos, auxiliando em questões judiciais e realizando ações preventivas nas escolas e no campo da saúde mental. saúde para as vítimas de AS

 

Informações adicionais - Estudo foi realizado pela psicóloga com especialização em neuropsicologia Natalie Maia, sem bolsa e orientada pelo Prof. Dr. Antônio Serafim e com participação da Psicóloga Dra. Cristiana Castanho de Almeida Rocca.

Mais informações e-mail: cristiana.rocca@hc.fm.usp.br

Biomarcadores auxiliam no diagnóstico de doenças psiquiátricas

A pesquisa foi realizada no Laboratório de Neurociências – LIM 27, do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP sob orientação do Dr. Wagner Gattaz e tem como principal objetivo buscar marcadores sanguíneos que possam auxiliar no diagnóstico das doenças psiquiátricas (Doença de Alzheimer, esquizofrenia e transtorno bipolar), bem como na compreensão do que pode estar alterado biologicamente nestas doenças.

Alana Costa, pesquisadora do LIM 27, recebe financiamento da FAPESP para desenvolver seu trabalho e vem trabalhando junto com a equipe desde 2016 no campo da ciência chamado metabolômica, que estuda no sangue pequenas moléculas (metabólitos) que desempenham inúmeras funções biológicas em nosso corpo. O estudo foi realizado em dois grupos: idosos e jovens. Foram encontradas diversas alterações nos metabólitos dos indivíduos que tinham um risco aumentado para desenvolver transtornos psiquiátricos. Com isso, foram criados dois painéis de biomarcadores com valores de referência para demências e psicoses utilizando métodos estatísticos robustos. Esse modelo consegue predizer com 75% de acurácia os indivíduos idosos que podem desenvolver doença de Alzheimer e com 87% indivíduos que podem desenvolver esquizofrenia e transtorno bipolar. E, assim, define o perfil metabólico de cada uma destas doenças. Atualmente, a pesquisadora está trabalhando na validação destes resultados.

Os principais resultados da pesquisa confirmam que as doenças neuropsiquiátricas apresentam alterações biológicas específicas para cada transtorno e essas alterações podem ser úteis para caracterizar processos determinantes dos quadros psiquiátricos e auxiliar no diagnóstico precoce. “No caso de indivíduos idosos, vimos que as alterações já ocorreram antes da progressão da doença e, aplicando esse modelo, podemos identificar a doença numa fase inicial dos déficits cognitivos, podendo-se predizer a conversão para um quadro demencial.” Costa ressalta que é possível adotar tratamentos mais específicos de acordo com o prognóstico, visando a melhoria na qualidade de vida do paciente. “No caso de jovens adultos, a discriminação diagnóstica entre esquizofrenia e transtorno bipolar logo no início das manifestações psicóticas é de grande importância uma vez que ambas podem ter sintomas similares e a distinção na fase inicial da doença pode levar a um tratamento específico com mais chances de sucesso na remissão dos sintomas e, também, melhoria na qualidade de vida dos pacientes.”

Estes trabalhos já foram publicados em revistas científicas consagradas da área de psiquiatria e os pesquisadores seguem trabalhando para que o diagnóstico das doenças psiquiátricas seja mais preciso e antecipado, visando sempre a melhoria da qualidade de vida dos pacientes.

 

Mais informações: Alana Costa, pesquisadora do LIM 27, e-mail: alanacosta@usp.br

Estudo para avaliar a eficácia da terapia ocupacional na reabilitação de funções executivas com impacto na vida diária em pacientes com esquizofrenia.

Trata-se de um ensaio clínico comparando a intervenção de Terapia Ocupacional, baseada no método Occupational Goal Intervention (OGI) para a reabilitação de funções executivas de pacientes com esquizofrenia. Funções executivas são processos cognitivos complexos responsáveis pela iniciativa, o planejamento, a flexibilidade cognitiva e a tomada de decisões, permitindo que a pessoa formule objetivos, para iniciar, tarefas do cotidiano de forma independente.

A esquizofrenia é uma das 25 principais causas de incapacidade em todo o mundo. Indivíduos que desenvolvem a doença apresentam prejuízos cognitivos relevantes ao longo vida. A combinação de tratamentos farmacológico e psicossocial é eficaz na melhora das dimensões psicopatológicas da esquizofrenia, porém a maioria dos pacientes apresenta importantes déficits cognitivos, principalmente em funções executivas com impacto na funcionalidade, impossibilitando uma vida independente. Considerando os prejuízos acarretados na vida cotidiana de pacientes com esquizofrenia, este estudo teve como objetivo testar a efetividade de um método inovador na área da Terapia Ocupacional realizado no Serviço de Terapia Ocupacional do IPq.

O método OGI mostrou-se eficaz na melhora das funções executivas relacionadas à capacidade de controle inibitório, planejamento, resolução de problemas e flexibilidade mental de pacientes com esquizofrenia resistente quando comparado ao placebo, melhora esta que foi mantida em 6 meses de seguimento em algumas tarefas.

Os benefícios deste estudo é possibilitar que pacientes com esquizofrenia  possam melhorar o seu funcionamento executivo e consequentemente o seu desempenho ocupacional em suas atividades cotidianas. O método OGI mostrou através dos seus resultados que os pacientes melhoraram sua funcionalidade. Visto sob esta perspectiva, a terapia ocupacional pode ser considerado um arsenal terapêutico efetivo e menos custoso para a sociedade.

 

Mais informações: e-mail: adriana.vizzotto@hc.fm.usp.br

Exercício físico aeróbico auxilia no tratamento do vício em jogos de azar

A pesquisa sobre “O impacto do Exercício Físico aeróbico sobre comorbidade psiquiátrica, impulsividade e comportamento de jogo, em portadores de transtorno do jogo: um estudo randomizado e controlado”,  foi realizada no Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP.

O Transtorno do jogo (TJ), anteriormente classificado como transtorno do controle do impulso, está classificado hoje, no DSM-5, entre as dependências, sendo a primeira vez que se reconhece outro comportamento (apostar), além do uso de substância, como uma dependência. Evidências apontam melhoras relevantes no funcionamento físico e psicológico propiciadas pela atividade física. Entretanto, ainda não havia na literatura dados se um programa de exercícios físicos poderia ser útil no tratamento do transtorno do jogo (TJ), devido à falta de estudos, ao tamanho reduzido das amostras e à falta de grupo controle, esclarece a pesquisadora Ana Claudia Penna, educadora física do Programa Ambulatorial do Transtorno do Jogo do IPq.

O Objetivo do estudo foi abordar essas lacunas empíricas através da realização de um ensaio clínico controlado e randomizado com um programa de exercício físico aeróbico (corrida/caminhada), comparado a um grupo controle ativo (alongamento), em acréscimo ao tratamento usual para TJ, para avaliação dos efeitos do exercício aeróbico nas comorbidades psiquiátricas, na impulsividade e no comportamento de jogo. Participaram do estudo 59 pacientes com diagnóstico confirmado de TJ em início de tratamento, aleatoriamente, para uma, de duas possibilidades: grupo experimental (GE, n=32), com oito semanas de exercício físico, duas sessões de 50 minutos, cada (10 minutos de alongamento, mais 40 minutos de exercício aeróbico com intensidade moderada a intensa, ou seja, 70 a 85% da frequência cardíaca máxima estimada para a idade); ou grupo controle (GC, n=27), com sessões de alongamento de 50 minutos, duas vezes por semana, pelo mesmo período. Teste de Cooper e monitores de frequência cardíaca foram utilizados para garantir que os participantes do GE cumprissem a frequência cardíaca alvo. Avaliadores cegos ao tipo de intervenção designada analisaram os participantes, antes e depois da intervenção. O tratamento com psicoterapia e uso de medicações psiquiátricas, durante a intervenção, foram registrados para o controle estatístico.

Os resultados mostraram reduções significativas na depressão e nas comorbidades psiquiátricas em geral (abuso/dependência de álcool, fobia social, transtorno do pânico, transtorno do estresse Pós-traumático e qualquer comorbidade psiquiátrica) em ambos os grupos, após a intervenção.

O grupo que realizou atividade aeróbica apresentou uma redução mais significativa das comorbidades psiquiátricas, quando comparado ao grupo que só realizou alongamento. Ambos os grupos também melhoraram, em relação à impulsividade avaliada em testagem neuropsicológica (controle inibitório e planejamento). As variáveis relacionadas ao jogo, ou seja, às apostas, prejuízo de socialização, desgaste emocional, e financeiro, e a “fissura” sofreram reduções significativas ao final da intervenção, para ambos os grupos.

Foi constatado que as comorbidades psiquiátricas diminuíram significativamente para toda a amostra. O transtorno depressivo maior diminuiu significativamente (28,8% melhoraram, 1,7% pioraram e 69,5% inalterados, p 0,001). A presença de qualquer comorbidade psiquiátrica também apresentou variação significativa antes e após a intervenção para toa a amostra. Houve uma diferença significativa, ao longo do tempo nas variáveis do jogo como: comportamento de jogo, desgaste emocional/financeiro, socialização e no escore total. Também melhorou aa taxa de recuperação do jogo e duplicou com 20 participantes (33,9%). Ou seja, ambos os grupos, experimental e controle melhoraram em relação às variáveis de jogo e “fissura”.

O estudo concluiu que a melhora clínica observada e propiciada pelo exercício físico se dá de forma independente de outros componentes terapêuticos, especificamente psicoterapia e medicação, portanto, um programa de exercícios físicos pode representar intervenções rentáveis e acessíveis no tratamento do Transtorno do jogo (custo baixo e sem efeitos colaterais), ajudando as pessoas que sofrem com TJ, a viverem com uma melhor qualidade de vida, especificamente no que se refere às comorbidades psiquiátricas.

Mais informações: Ana Claudia Penna, Educadora física no PRO-AMJOI, e-mail: anaclaudiapenna@usp.br

O comportamento religioso das pessoas em risco de desenvolver esquizofrenia

Pesquisa desenvolvida no Instituto & Departamento de Psiquiatria da FMUSP estuda o comportamento religioso das pessoas em risco de desenvolver  esquizofrenia

 

O estudo, realizado no Instituto & Departamento de Psiquiatria  tem como principal foco a prevenção da esquizofrenia e detectar quais fatores estariam associados ao estado de risco para desenvolver a doença,  que é o tipo mais comum e grave de distúrbio psicótico, gerando grandes prejuízos para a pessoa acometida e para seus familiares. O preconceito atrelado ao doente e a sua família, a incapacidade para o trabalho e para as atividades sociais são apenas algumas das sérias consequências para quem sofre com a doença.

A partir de entrevista de triagem aplicada por uma empresa de pesquisa foi avaliado qual o comportamento das pessoas em risco de desenvolver o distúrbio. Analisados mais de 2500 adultos jovens–entre 18 e 30 anos de idade–de toda a cidade de São Paulo.

Deste total, 236 pessoas poderiam estar em risco de ter esquizofrenia e para descartar ou certificar-se deste estado, foram avaliadas cuidadosamente por psiquiatras do Instituto de Psiquiatria e 98 apresentavam pequenos e rápidos episódios de alucinações (ver ou ouvir coisas que não existem) e/ou de delírios (acreditar em coisas que não existem). Juntamente com outros critérios clínicos, elas foram classificadas como estando em risco de desenvolver esquizofrenia. Em conjunto foi pesquisado também o comportamento religioso destas pessoas, e verificado que elas iam com mais frequência a igrejas e templos religiosos.

Para Alexandre Loch, psiquiatra responsável pelo estudo foi detectado que mais especificamente: pessoas com risco de ter esquizofrenia que “ouviam vozes ou coisas” frequentavam mais cultos religiosos do que a média da população geral. “Levantamos a hipótese de que a religião no Brasil é um meio através do qual às pessoas em risco para psicose lidam com vivências anormais que antecedem a doença”.  Alerta que pessoas que “ouvem coisas” foram atrás de cultos religiosos comunitários para acomodar suas vivências. De acordo com o pesquisador a questão que se faz é a seguinte: esta acomodação é permanente, ou a pessoa desenvolverá esquizofrenia mesmo assim em algum momento? A religião de fato ajudaria na prevenção da esquizofrenia, ao proporcionar um contexto cultural para vivências alucinatórias (prodrômicas)? A pesquisa sugere que a resposta a esta última pergunta é sim.

Conclui que este resultado/achado é fundamental também na questão de organização de serviços de prevenção. Em países do primeiro mundo a avaliação do risco de esquizofrenia é feita por referência e contrarreferência de pacientes por médicos. Em países com escassez de serviços de saúde mental como o Brasil, este método não funciona. As pessoas buscam formas alternativas de ajuda mental como a religião. Além das iniciativas clássicas de prevenção, temos que focar também nesses locais para acharmos pessoas em risco e para prevenir o desenvolvimento da esquizofrenia.

Ref.: Loch AA et al., 2019, Schizophrenia Research.

Prof. Dr. Alexandre A Loch

Graduação em medicina pela Universidade de São Paulo (2002) e residência médica em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP. Atualmente é pesquisador e médico assistente do Instituto de Psiquiatria da FMUSP, onde desempenha as atividades: 1) coordenador de ensino e pesquisa do Ambulatório de Psicoses do LIM-27, 2) médico assistente/supervisor da Enfermaria de Ansiedade e Depressão, 3) médico supervisor do serviço de Interconsulta Psiquiátrica (Instituto Central). Possui projetos de pesquisa relacionados à esquizofrenia nas áreas de: 1) estigma, 2) genética e cognição, 3) novas intervenções para os sintomas da esquizofrenia. (Fonte: Currículo Lattes)

O desempenho cotidiano de idosos com Alzheimer

A pesquisa realizada com o instrumento de avaliação da funcionalidade em idosos com doença de Alzheimer: Inventário das Tarefas Rotineiras – Estendido (RTI-E) contribui com a prática de Terapia Ocupacional baseada em evidências, lançando um novo instrumento no Brasil que possibilita avaliar o desempenho cotidiano de idosos com Alzheimer. O estudo resultou na dissertação para obtenção do grau de Mestre em Ciências da pesquisadora Patricia Cotting Homem de Mello, Terapeuta Ocupacional do IPq.

As intervenções de Terapia Ocupacional com idosos com Alzheimer são reconhecidas como fundamentais para o melhor curso do quadro. O grande aumento da prevalência das doenças neurodegenerativas, com o envelhecimento populacional, solicita efetividade nas intervenções realizadas com essa população. Este instrumento possibilita avaliação efetiva, com coleta de informações objetivas, válidas e fidedignas, valiosas para a prática clínica de Terapia Ocupacional,  utilizando atividades reais  do cotidiano, o que confere praticidade na aplicação.

A avaliação de funcionalidade é relevante para os cuidados como idoso devido à relação entre funcionalidade e envelhecimento, havendo carência de instrumentos que comparem a observação do terapeuta, do cuidador e do próprio paciente quanto ao desempenho. As informações colhidas com do RTI-E norteiam a adoção de medidas de cuidados e de segurança, adaptação de atividades e do ambiente e outras intervenções.

A tradução, adaptação transcultural e validação do Inventário das Tarefas Rotineiras-Estendido (RTI-E) com idosos com doença de Alzheimer avaliou o desempenho do instrumento para avaliar os idosos em quatro tarefas rotineiras e possibilitou identificar as limitações e potenciais para a realização de atividades cotidianas de pessoas com demência. Foram avaliados 85 sujeitos (42 casos e 43 controles) e o familiar/cuidador, utilizando-se avaliação de rastreio para transtornos mentais, avaliação da cognição e da funcionalidade. A confiabilidade foi obtida por consistência interna (alpha de Cronbach) e entre avaliadores (CCI). A validade de conteúdo foi obtida por validade concorrente e a validade de critério obtida por validade convergente.

Obteve-se um instrumento válido e confiável, adaptado, aplicável à prática clínica e em pesquisas.

 

Mais informações: pesquisadora Patricia Cotting Homem de Mello, Terapeuta Ocupacional do IPq. e-mail: patricia.cotting@hc.fm.usp.br

O impacto de um programa direcionado para o tratamento da Dependência de Comida

O impacto de um programa direcionado para o tratamento da Dependência de Comida

O estudo para o tratamento da Dependência de Comida/DC realizado pela equipe multiprofissional do Programa Ambulatorial dos Transtornos do Impulso (PRO-AMITI) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP propõe chamar atenção para o problema e oferecer, de forma inédita na literatura científica mundial, o grupo de tratamento específico para DC.

Dependência de Comida

A alimentação humana não serve apenas para a nutrição, mas também está ligada ao nosso mecanismo de prazer cerebral e comportamental. Estudos científicos em animais e humanos trazem crescente evidência de que o sistema de recompensa cerebral, ligado ao prazer, pode estar desregulado em alguns casos de pessoas obesas, com transtornos alimentares e, mais recentemente, dependência de comida (DC) – de forma similar ao cérebro de dependentes químicos

A hipótese é de que alguns alimentos ou ingredientes adicionados podem provocar processos aditivos em pessoas suscetíveis, especialmente alimentos processados com alta concentração de gorduras ou açúcares. Como consequência, algumas pessoas passam a consumir esses alimentos de forma a perceber uma redução da própria capacidade de controle sobre o consumo; queixam de dificuldade de reduzir ou de parar de consumir ou permanecem consumindo apesar dos prejuízos, etc.

Critérios Diagnósticos propostos baseados no DSM 5:

  • Manter padrão problemático de consumo de alimentos, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos em um período de 12 meses
  • Fissura ou forte desejo ou necessidade de consumir alimentos específicos
  • Recorrente consumo de alimentos em excesso, resultando no fracasso em desempenhar papéis importantes no trabalho, escola ou em casa
  • Continuar consumindo alimentos em excesso, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados por efeitos de alimentos específicos
  • Importantes atividades sociais, profissionais ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas em virtude do consumo excessivo de alimentos
  • O consumo excessivo de alimentos é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pelo excesso alimentar

Devido ao ambiente obesogênico e ao sofrimento das pessoas que desenvolvem DC, é importante aprofundar investigações sobre adição a alimentos e novas propostas terapêuticas.

Resultados preliminares: desde 2016 a equipe atende a cada semestre grupos de pacientes voluntários com o objetivo de avaliar o efeito de programa de tratamento grupal para DC, realizado com 47 voluntários de 2016 a 2018, obedecendo ao mesmo programa de 21 sessões semanais, incluindo 3 sessões de Entrevista Emocional (EM), 6 de Nutrição Comportamental (NC) e 13 de Terapia do Esquema (TE). Os participantes foram avaliados antes e depois dos grupos através da Yale Food Addiction Scale (YFAS2), entre outras escalas. Os voluntários tinham em média 42.4 anos de idade, 37.2 de IMC e 78,7% eram mulheres. 31 sujeitos terminaram o programa, sendo que 84% não mais preenchiam critérios para DC. Houve melhora significativa também na fissura por comida e da sensação de insatisfação corporal, demonstrando que o tratamento oferecido contribuiu para que os participantes tivessem maior controle sobre a alimentação e melhor qualidade de vida. Os resultados sugerem que a Terapia do Esquema, juntamente com Nutrição Comportamental e Entrevista Motivacional, são promissores para tratamento de Dependência de Comida.

 

Coordenador do Programa: Dr Edgar Oliveira, médico psiquiatra

Mais informações: e-mail dredgaroliveirapq@gmail.com

Triagem para pacientes voluntários - Dependência de comida – Homens e mulheres maiores de 18 anos, com comportamento alimentar compulsivo. Informações e inscrições tel. (11) 2661-7805 ou e-mail: proamiti.secretaria@gmail.com

Os marcadores cerebrais do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

O Transtorno Obsessivo Compulsivo-TOC é um transtorno psiquiátrico altamente prevalente, com evolução crônica e que constitui importante fonte de incapacitação globalmente. O TOC é o principal representante de um conjunto de transtornos psiquiátricos (TOC e transtornos relacionados), atualmente agrupados em capítulos específicos nas duas principais classificações diagnósticas utilizadas na psiquiatria – o DSM-5 e a CID-11. Além disso, o TOC é um exemplo importante de um transtorno neuropsiquiátrico que vêm sendo estudado por meio de pesquisas com métodos rigorosos a respeito da sua fenomenologia, psicobiologia, tratamento farmacológico e psicoterapia, e cujos resultados vêm contribuindo para melhorar o seu reconhecimento, avaliação e desfechos clínicos.

A equipe de pesquisadores do Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo Compulsivo (Protoc) está conduzindo um estudo multicêntrico internacional que investiga os marcadores cerebrais do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Em colaboração com quatro centros de pesquisa internacionais, os pesquisadores do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP realizaram uma extensa revisão sobre os conhecimentos mais atualizados a respeito da epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, screening, prevenção e tratamento do TOC.

Embora o TOC seja um transtorno relativamente homogêneo na sua apresentação clínica, com dimensões de sintomas similares ao redor do mundo, a avaliação individualizada dos sintomas, grau de insight e presença de comorbidades ainda se faz necessária. Vários mecanismos neurobiológicos subjacentes ao TOC foram identificados, incluindo circuitos cerebrais específicos envolvidos na fisiopatologia do TOC. Além disso, modelos laboratoriais demonstraram como disfunções celulares e moleculares relacionam-se com comportamentos repetitivos estereotipados, e a arquitetura genética do TOC vem sendo cada vez mais esclarecida. Os tratamentos eficazes para o TOC incluem os inibidores seletivos da recaptura de serotonina e a terapia cognitivo-comportamental. Para os casos intratáveis, existe o tratamento neurocirúrgico.

A integração de pesquisas em saúde mental em nível global com métodos de neurociência translacional pode contribuir para a expansão do conhecimento a respeito desse transtorno e ter um impacto positivo no desfecho clínico dos portadores de TOC.

O presente estudo foi realizado em colaboração com renomados pesquisadores da área de quatro instituições internacionais - Universidade Columbia (EUA), Universidade de Amsterdã (Holanda), Universidade da Cidade do Cabo (África do Sul) e Instituto Nacional de Saúde Mental e Neurociências (Índia). A revisão foi publicada na prestigiada revista científica, Nature Reviews Disease Primers, e tem por objetivo descrever o estado da arte sobre os conhecimentos a respeito da epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, screening, prevenção, tratamento do TOC.

Em particular, desenvolvemos um fluxograma de tratamento com as evidências mais atualizadas produzidas por diversos ensaios clínicos. A principal vantagem do fluxograma consiste em levar em conta não apenas a eficácia dos tratamentos disponíveis atualmente para o TOC, mas também a sua disponibilidade, podendo ser adaptado para diferentes contextos, países e cenários de tratamento, ressalta o pesquisador Daniel Costa.

Os potenciais benefícios de resultados para a sociedade incluem a difusão do conhecimento sobre um transtorno altamente prevalente e incapacitante, o que pode inspirar pesquisas futuras, além de contribuir para a capacitação de profissionais de saúde mental. Em última análise, espera-se a ampliação do acesso aos tratamentos de primeira linha, o que pode minimizar o sofrimento e a incapacitação decorrentes do transtorno.

 

Mais informações: Psiquiatra Daniel Costa – e-mail: danielcosta228@gmail.com

Artigo link: www.nature.com/articles/s41572-019-0102-3

O estudo que investiga os marcadores cerebrais do TOC é financiado pelo National Institute of Mental Health, dos EUA. Porém, o PROTOC já recebeu diversos auxílios da Fapesp, o que contribuiu de forma indireta para a elaboração do presente artigo

O Tratamento de Depressão com uso de Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva/EMTr e Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua/ETCC

Pesquisa inovadora realizada no Instituto e Departamento da FMUSP para o Tratamento de Depressão com uso de Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva/EMTr e Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua/ETCC

 

A depressão maior é uma condição que aflige cerca de 15% da população e uma das 5 principais causas de incapacidade no mundo. Os efeitos colaterais dos remédios dificultam o aumento adequado da dose. Além disso, cerca de 30% dos pacientes apresentam depressão resistente ao tratamento e, nos pacientes com depressão bipolar, os antidepressivos podem levar a efeitos colaterais importantes, como virada maníaca. Por estas razões, Andre Russowsky Brunoni pesquisador do Instituto e Departamento de Psiquiatria da FMUSP concentrou suas pesquisas em tratamentos não-farmacológicos, como estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) e estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr).

 

Foram realizados três estudos. O primeiro foi um ensaio clínico de não-inferioridade, que contou com um auxílio a pesquisa FAPESP – Jovem Pesquisador, em foi comparado a eficácia da (por extenso) ETCC com o medicamento escitalopram 20 mg/dia e placebo em 245 pacientes com depressão unipolar. Os resultados deste estudo demonstraram superioridade da ETCC em relação ao placebo, porém inferioridade em relação ao escitalopram, ajudando a definir a evidência clínica da ETCC na depressão (Brunoni et al., New Engl J Med, 2017).

 

O segundo estudo foi um ensaio clínico controlado por placebo em que foi demonstrado a eficácia e segurança da ETCC como tratamento adjuvante na depressão bipolar, em uma amostra de 59 pacientes bipolares em episódio depressivo agudo (Sampaio-Junior B et al, JAMA Psychiatry, 2018).

 

No terceiro, foi realizado uma metanálise de rede avaliando a eficácia de 8 técnicas de EMTr em ensaios clínicos publicados na literatura, determinando a eficácia e segurança de cada uma das principais modalidades (Brunoni et al., JAMA Psychiatry, 2017) de EMTr.

 

Para Brunoni os resultados trazem implicação imediata à sociedade, apresentando novas opções terapêuticas para os episódios depressivos agudos. De fato, estes tratamentos se disseminam rapidamente no Brasil e no mundo, pois são citados e foram incorporados em guidelines europeus e norte-americanos recentes como técnicas eficazes para o manejo clínico da depressão.

 

O pesquisador foi convidado pelo presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria para organizar uma força-tarefa para definir os primeiros guidelines brasileiros sobre o uso destas técnicas na depressão maior.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRÊMIO IPQ – LUNDBECK 2019 DESTAQUE NA PESQUISA

 

Candidato: Andre Russowsky Brunoni

 

O que você pesquisou?

Pesquisei tratamentos que não usam remédios (não-farmacológicos) para a depressão maior. Aqui, destaco três publicações recentes que abordaram este tema.

 

Por que você realizou esta pesquisa?

A depressão maior é uma condição que aflige cerca de 15% da população e uma das 5 principais causas de incapacidade no mundo. Os efeitos colaterais dos remédios dificultam o aumento adequado da dose. Além disso, cerca de 30% dos pacientes apresentam depressão resistente ao tratamento e, nos pacientes com depressão bipolar, os antidepressivos podem levar a efeitos colaterais importantes, como virada maníaca. Por estas razões, concentro minhas pesquisas em tratamentos não-farmacológicos, como estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) e estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr).

 

Quais são seus principais resultados?

O primeiro estudo foi um ensaio clínico de não-inferioridade, que contou com um auxílio a pesquisa FAPESP – Jovem Pesquisador, em que comparamos a eficácia da ETCC com escitalopram 20 mg/dia e placebo em 245 pacientes com depressão unipolar. Os resultados deste estudo demonstraram superioridade da ETCC em relação ao placebo, porém inferioridade em relação ao escitalopram, ajudando a definir a evidência clínica da ETCC na depressão (Brunoni et al., New Engl J Med, 2017). O segundo estudo foi um ensaio clínico controlado por placebo em que demonstramos a eficácia e segurança da ETCC como tratamento adjuvante na depressão bipolar, em uma amostra de 59 pacientes bipolares em episódio depressivo agudo (Sampaio-Junior B et al, JAMA Psychiatry, 2018). No terceiro estudo, realizamos uma metanálise de rede avaliando a eficácia de 8 técnicas de EMTr em ensaios clínicos publicados na literatura, determinando a eficácia e segurança de cada uma das principais modalidades (Brunoni et al., JAMA Psychiatry, 2017) de EMTr.

 

 

Quais os potenciais benefícios de seus resultados para a sociedade?

Todos os artigos são os “mais citados no campo” de acordo com métrica utilizada pela Web of Science. Os resultados trazem implicação imediata à sociedade, apresentando novas opções terapêuticas para os episódios depressivos agudos. De fato, estes tratamentos se disseminam rapidamente no Brasil e no mundo. Os resultados dos estudos citados foram incorporados em guidelines europeus e norte-americanos recentes como técnicas eficazes para o manejo clínico da depressão. No momento, fui convidado pelo presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria para organizar uma força-tarefa para definir os primeiros guidelines brasileiros sobre o uso destas técnicas na depressão maior.

Transtornos de Escoriação – TE

A pesquisa foi realizada no Programa Ambulatorial Integrado dos Transtornos do Impulso (PRO-AMITI) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP).

O transtorno de escoriação (TE) é caracterizado pela escoriação recorrente da pele, ocasionando lesões clinicamente verificáveis nesta, apesar de tentativas repetidas de cessar o comportamento. Atualmente no DSM-5, o TE está classificado na seção do transtorno obsessivo compulsivo (TOC) e correlatos. Os critérios atuais são (APA, 2013, p. 254):

  • Beliscar a pele de forma recorrente, resultando em lesões;
  • Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de beliscar a pele;
  • O ato de beliscar a pele causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo;
  • O ato de beliscar a pele não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex. cocaína) ou a outra condição médica (p.ex., escabiose); e
  • O ato de beliscar a pele não é melhor explicado pelos sintomas de outro transtorno mental (p. ex., delírios ou alucinações táteis em um transtorno psicótico, tentativas de melhorar um defeito ou falha percebida na aparência do transtorno dismórfico corporal, estereotipias no transtorno de movimento estereotipado ou intenção de causar dano a si mesmo na autolesão não suicida).

O pesquisador Daniel Carr Ribeiro Gulassa esclarece que a pesquisa intitulada “estudo randomizado controlado do uso de técnicas psicodramáticas para tratamento ambulatorial de pacientes com transtorno de escoriação”,  sob a orientação do Prof. Dr. Hermano Tavares, teve como principal objetivo avaliar a eficácia do tratamento psicoterapêutico psicodramático em grupo de indivíduos com TE, atendidos no citado ambulatório desde 2013.

A idade média para início do comportamento de escoriação é 12 anos (Odlaug; Grant, 2008b), nas há relatos de sua iniciação que vão dos 3 até os 60 anos. A epidemiologia do quadro revela que 3,4% da população brasileira pontua para TE, sendo a maioria mulheres (82%), solteiras (60%) e caucasianas (51%) (Machado et al., 2018). O quadro de TE também é associado a um alto índice de comorbidade psiquiátrica (Arnold et al., 1998) e indivíduos com TE sofrem maior incidência de transtornos afetivos, ansiosos, alimentares, impulsivos e de uso de substâncias (Odlaug et al., 2013) e ideação suicida (Machado et al., 2018).

Realizou-se entre 2015 e 2018 dois grupos pilotos e oito grupos oficiais psicoterapêuticos para indivíduos com TE (N=72), sendo a metade destes realizados com o psicodrama em grupo (condição experimental) e a outra metade com psicoterapia de apoio em grupo (condição controle).

 

Como resultado, ambos os tratamentos avaliados demonstraram melhora dos indivíduos com TE nos quesitos sintoma de escoriação, impacto de escoriação, regulação emocional, ansiedade e melhora clínica global.

Tratou-se de um estudo relevante e inovador no sentido de contribuir para a avaliação de novos tratamentos psicoterapêuticos para TE. Por exemplo, testou-se uma modalidade psicoterapêutica não comportamental, no caso o psicodrama, que enfoca mais as questões emocionais e interacionais do indivíduo.

A modalidade de tratamento grupal também não havia sido testada antes, e mostrou ser uma opção para o tratamento de TE, com a possibilidade de oferta de tratamento a um grupo maior de pacientes simultaneamente, além de outros benefícios já descritos para intervenções de grupo, como a troca de experiências entre os participantes, o sentimento de pertencimento e diminuição da solidão existencial. Isto é particularmente relevante nos indivíduos com TE, por ser um quadro praticamente desconhecido, mesmo por eles próprios, cuja grande maioria mal sabia se tratar de um transtorno antes de conhecer o tratamento oferecido, e lidava com a situação comumente de forma escondida e solitária.

Daniel Carr Ribeiro Gulassa e-mail : danielgulassa@hotmail.com

Psicólogo responsável pela equipe de tratamento dos pacientes com transtorno de escoriação no PROAMITI, Ipq HCFMUSP.

Primeira publicação disponível sobre o assunto:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31046029

Transtornos Psiquiátricos em pacientes com obesidade grau III

A pesquisa realizada no Instituto de Psiquiatria pela psicóloga Dra. Leorides Duarte-Guerra sob a orientação do Dr. Wang Pang  tendo como principal objetivo detectar transtornos psiquiátricos em pacientes com obesidade grau III  em processo para cirurgia bariátrica.

 

O desafio de implantar um ambulatório específico para pacientes com obesidade e introduzir novas estratégias clínicas na avaliação do candidato bariátrico tem como meta detectar pacientes com quadros psiquiátricos ainda não diagnosticados que serão avaliados e tratados para poderem se submeter ao procedimento cirúrgico.  A estabilidade dos transtornos existentes poderá fazer com que o paciente prossiga com o acompanhamento tanto no pré como no pós-cirúrgico, trazendo melhor prognóstico a longo prazo.

 

A definição do grau da obesidade é realizada de acordo com o índice de massa corpórea (IMC), calculado através do peso dividido pela altura ao quadrado e classificada da seguinte maneira:

  • IMC abaixo de 17: muito abaixo do peso (desnutrição)
  • IMC entre 17,00 e 18,49 Kg/ m2: abaixo do peso
  • IMC entre 18,50 e 24,9 Kg/m2: normal
  • IMC entre 25,0 e 29,9 Kg/m2: sobrepeso
  • IMC entre 30,0 e 34,9 Kg/m2: obesidade grau I
  • IMC entre 35,0 e 39,9 Kg/m2: obesidade grau II
  • IMC entre 40,0 Kg/m2 e 49,9 Kg,m2: obesidade grau III (obesidade grave)
  • IMC entre 50,0 Kg,m2 e 50,9 Kg,m2: super obesos
  • IMC maior do que 60,0 Kg,m2: super super obesos (obesidade gravíssima)

 

Foram avaliados 393 pacientes com obesidade grau III, candidatos  à cirurgia bariátrica. Os pacientes foram triados a partir de um centro universitário de cirurgia bariátrica no Ambulatório de Cirurgia Bariátrica do HC-FMUSP. Clínicos treinados avaliaram os participantes por meio da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV Axis I Diagnóstico (SCID-I/P).

A amostra foi composta por 79,1% de mulheres; média de idade 43 anos e média de IMC: 47,8 kg/m².

A frequência de alguns transtornos mentais ao longo da vida foi 80,9% (81,7 homens e 80,7% de mulheres).

A taxa de frequência de transtornos mentais no momento da entrevista foi 57,8% (57,6% homens e 58,5% mulheres).

Os transtornos afetivos foram os mais frequentes (64,9%), sendo os transtornos bipolares e os transtornos depressivos os mais comuns (35,6% e 29,3%).

Entre os entrevistados que apresentaram quaisquer transtornos mentais ao longo da vida, cerca de metade da amostra apresentou três ou mais distúrbios simultâneos.

Homens têm IMC mais elevados, com mais comorbidades e quadro clínico mais grave.

Idade e nível educacional foram associados com a probabilidade de apresentar transtornos mentais no momento da entrevista.

 

Conclusão: Os transtornos psiquiátricos são condições frequentes e duradouras entre pacientes à procura de cirurgia bariátrica. Transtornos de ansiedade, humor e alimentares são características persistentes e concomitantes em pacientes em busca de tratamento para obesidade. Homens e mulheres com obesidade grave, pré-cirúrgicos foram distribuídos em três perfis de comorbidades e revelaram padrões psicopatológicos análogos. Recomenda-se conduzir avaliação sistemática de pacientes obesos com instrumentos psicométricos padronizados no período pré-cirúrgico para detectar transtornos psiquiátricos, que podem interferir na recuperação e estabilização da qualidade de vida dos pacientes no período pós-operatório. Futuros estudos de seguimento serão necessários para verificar os possíveis fatores preditivos de prognóstico nesta população.

 

Mais informações: Leorides Severo Duarte Guerra; e-mail: leoduarteguerra@hotmail.com  Psicóloga pesquisadora pós doc - Departamento de Psiquiatria da FMUSP

Treinamento em memória e seus benefícios na qualidade de vida do Idoso

O estudo desenvolvido no Serviço de Psicologia e Neuropsicologia do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP permitiu verificar a efetividade do treino cognitivo na população de idosos e o aumento dessa efetividade decorrente da combinação do treino de memória associado a estimulação através do aparelho que oferece uma visão em 3D -Tree-dimentionalmultipleobjecttracking (3D-MOT).

Os treinos cognitivos, de certa forma, são elaborados com base no entendimento de que o cérebro humano apresenta capacidade plasticidade neural até o final da idade adulta (Karbachand Schubert, 2013; Melby-LervågandHulme, 2013; Leung et al., 2015). O declínio cognitivo cursa com a preocupação com o envelhecimento, visto que existe a maior possibilidade de ocorrência de demências, gerando impacto na esfera física, psicológica, social, familiar e econômica por causar incapacidade e dependência (World Health Organization - WHO, 2017). No entanto, estudos apontam que o engajamento de idosos em programas de estimulação cognitiva evidenciam redução tanto do declínio cognitivo esperado com a idade quanto para os casos patológicos (Marioni et al., 2012; Legault et al., 2013; Kelly et al., 2014; Arnemann et al, 2015; Rodakowski et al., 2015; Giuli.al, 2017).

Há uma carência no Brasil quanto à implantação de programas de treino cognitivo em várias áreas. Em relação à população idosa, dados do censo brasileiro (2015) indicaram que 14,3% de um total de 204.450.649 habitantes correspondiam à população com 65 anos ou mais. Além do que, expectativas da WHO refere que, em 2025, o Brasil será o sexto do mundo em população idosa. Por um lado, sabe-se que o envelhecimento apresenta importantes efeitos na cognição, na funcionalidade e qualidade de vida na população idosa, bem como, no próprio cérebro, mas não necessariamente como um processo patológico. Trabalhar com treino cognitivo para melhorar a qualidade de vida da população idosa é algo de suma importância.

Os pesquisadores do Serviço de Psicologia e Neuropsicologia do IPq exploraram a efetividade de um treino de memória associado a um estímulo Tree-dimentionalmultipleobjecttracking (3D-MOT) Neurotrack (NT) em idosos sem queixas cognitivas. Participaram 44 idosos (>60 anos), randomizados em dois grupos: experimental (GE=22) e comparativo (GC=22). Foram realizados 12 encontros, duas vezes na semana, com duração de uma hora cada, sendo que o GE realizou uma hora a mais com o NT.

Os resultados obtidos foram encorajadores quanto à continuidade das pesquisas e desenvolvimento de intervenções cognitivas para a população idosa, ainda que sem queixa cognitiva, para prevenção de déficits. Até o momento do estudo não foram encontradas pesquisas na literatura , salvo pela publicação de um relato de caso do nosso grupo (Assedet al., 2016). Escolhemos o NT por se basear na ideia de hierarquia das funções treinadas. Neste seguimento, o NT foi desenvolvido para treinamento da visão periférica, e associa-se principalmente a estimulação da atenção dividida, memória operacional e a velocidade de processamento (Faubertet al., 2012; Parsons et al., 2016). Ressaltando no entanto, que os estudos com esta ferramenta tem sido em sua maioria com atletas, os quais evidenciam melhoras nos desempenhos relacionados ao processamento e aprendizagem de informações, além da melhora da performance em campo (Faubert, 2013; Margine et al., 2014). Estudos também observaram melhoras no funcionamento executivo de adultos jovens não atletas (Parsonset al., 2014) e na memória trabalho de militares (Vartanian et al., 2016).

Aos resultados evidenciaram que ambos os grupos se beneficiaram com o treinamento de memória e reportaram sentimentos mais positivos quanto à própria memória e a qualidade de vida, contudo o GE obteve um resultado melhor em testes que se mostravam consistentes com as estratégias treinadas e envolviam recursos atencionais, tempo de reação, velocidade de processamento visual, memória operacional, episódica, semântica e subjetiva, além de aspectos da cognição social.

Sendo assim, ações voltadas a potencializar funções cognitivas ou retardar seus declínios se mostram promissoras (Scholzand Klein, 2009; May, 2011; Brehmeret al., 2012; Leung et al., 2015; Han et al., 2018). Neste contexto, a literatura tem relatado benefícios dos treinos cognitivos e de programas de reabilitação para os idosos (Benderet , Raz 2010; Netto et al., 2012; Silva et al., 2011; Legault et al., 2013; Arnemann et al., 2015; Rodakowski et al., 2015; Giuli et al., 2017), estabelecendo-se a necessidade de se investir no delineamento mais específico de como devem ser aplicados estes programas de intervenção.

Informações adicionais - Estudo foi realizado pela psicóloga com especialização em neuropsicologia Mariana Assed, sem bolsa e orientada pelo Prof. Dr. Antônio Serafim e co-orientada pela  Psicóloga Dra. Cristiana Castanho de Almeida  Rocca.

e-mail: cristiana.rocca@hc.fm.usp.br