Incluímos um total de 2.884 pacientes, dos quais 2.234 tinham dados sobre comportamento suicida aberto e encoberto, 24,4% (n = 563) relataram pelo menos uma tentativa de suicídio aberto, 33,0% (n = 763) relataram ter realizado comportamento suicida encoberto, a proporção combinada para relatar comportamento suicida aberto OU encoberto foi de 44,0% (n = 1.015), os pacientes que relataram ambos os comportamentos, comportamento suicida aberto E encoberto, foram 13,5% (n = 311) da amostra. No teste qui-quadrado 2 × 2 (comportamento suicida manifesto x encoberto), a associação entre os dois tipos de comportamento suicida foi evidente e significativa (? ² _[1] ?= 164,5, p < 0,001, com correção de continuidade para tabela 2 × 2), com razão de chances de 3,5 (intervalo de confiança de 95%: 2,9–4,3).

Discussão

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a acessar comportamento suicida aberto e encoberto em uma grande amostra de indivíduos com alta impulsividade. Como esperado, encontramos altas taxas de ambos, quase um quarto da amostra relatou pelo menos uma tentativa anterior de suicídio, enquanto um terço revelou ter endossado outros tipos de comportamento para facilitar sua própria morte, ou seja, comportamento suicida encoberto. Comportamentos suicidas abertos e encobertos foram fortemente correlacionados; de fato, a probabilidade de relatar uma tentativa anterior de suicídio aumentou 3,5 vezes se o indivíduo também relatou comportamento suicida encoberto. Isso é relevante porque a maioria dos clínicos e especialistas em saúde mental geralmente se concentra apenas em comportamentos suicidas abertos. Embora ambos os comportamentos compartilhassem fatores, comportamentos suicidas abertos e encobertos também apresentaram fatores de risco específicos.

Fatores associados especificamente ao comportamento suicida manifesto foram ser mulher, não descendente de africanos, solteiro, baixa escolaridade, automutilação não suicida, menor autodirecionamento e maior autotranscendência. Os descendentes de africanos na sociedade brasileira são de fato a maioria (Estatística, 2010 ), mas ocupam os estratos mais baixos da escala socioeconômica, em uma sociedade que ainda identifica a etnia caucasiana como culturalmente dominante. Combinado com outros fatores significativos, como ausência de parceiro e baixa escolaridade, temos um cenário de vulnerabilidade social, que demonstrou contribuir para um maior risco de suicídio (Liu et al., 2023 ). Além disso, em linha com relatórios anteriores, o NSSI pareceu aumentar o risco de comportamento suicida manifesto (Horváth et al., 2020 ; Whitlock et al., 2013 ). Fatores de personalidade e particularmente os fatores de caráter de Cloninger (Cloninger et al., 1994 ) também foram associados ao comportamento suicida manifesto. Baixa autodireção tem sido regularmente associada ao transtorno de personalidade e psicopatologia (Cloninger, 2000 ), bem como ao comportamento suicida (Conrad et al., 2009 ; Joyce et al., 2010 ; Jylhä et al., 2016 ; Perroud et al., 2013 ). Importante é que baixa autodireção aumenta a vulnerabilidade de alguém ao ambiente e é um dos fatores mais importantes associados a transtornos neuropsiquiátricos (Cloninger et al., 1993 ). O segundo fator de personalidade significativo associado a comportamentos suicidas manifestos é a autotranscendência. Em populações clínicas, a autotranscendência elevada foi associada à gravidade psiquiátrica e à psicose (Cloninger, 2000 ; Smith et al., 2008 ), e também à tentativa de suicídio ao longo da vida (Woo et al., 2014 ). De fato, um estudo recente mostrou que uma maior autotranscendência mediou a relação entre trauma precoce e métodos fatais de tentativa de suicídio em uma amostra de indivíduos adultos coreanos (Yang et al., 2021 ).

Apesar de algum fator compartilhado com comportamento suicida aberto, o comportamento suicida encoberto tinha um conjunto de fatores específicos não compartilhados, como menor renda, menor frequência a cultos religiosos, ter mais filhos, diagnóstico de transtorno explosivo intermitente, tratamento prévio para depressão ou tabaco, maior sintomatologia ansiosa, mais sintomas de TDAH e maior ressentimento. O diagnóstico de DE, em contraste, foi um fator de proteção contra comportamento suicida encoberto. A associação de menor renda é clara e consistente entre os estudos, aumentando nas piores áreas econômicas (Iemmi et al., 2016 ; Qian et al., 2023 ). Claro e consistente também é o efeito protetor da frequência em cultos religiosos, também chamada de religiosidade organizacional, que demonstrou ser o fator de proteção mais forte para comportamento suicida (Wu et al., 2015 ). A associação entre ter mais filhos com comportamento suicida encoberto pode ser explicada devido à sobrecarga parental, já que a paternidade pode se tornar um desafio ainda maior quando o indivíduo já carrega um transtorno mental (Gyamfi et al., 2001 ; Mothander & Moe, 2010 ). EID, um fenótipo prototípico de impulsividade agressiva, também foi associado ao comportamento suicida encoberto, e estudos anteriores encontraram um risco maior de comportamento suicida nessa população (Coccaro, 1989 ; Coccaro et al., 2010 ; Dumais et al., 2005 ). Não surpreendentemente, o uso de tabaco foi considerado um fator de risco, pois pode ser visto como um comportamento suicida encoberto em si mesmo e também está associado ao comportamento suicida (Poorolajal & Darvishi, 2016 ). O efeito protetor do ED deve ser mais explorado, mas podemos levantar a hipótese de que eles são os indivíduos menos impulsivos entre esta amostra de pacientes muito graves e muito impulsivos (Oliveirra et al., 2019 ). Portanto, em comparação com “companheiros” mais graves, o ED se destaca como uma proteção, o que não significa que, em comparação com indivíduos não clínicos, o ED representaria uma proteção real contra o suicídio. Em relação à relação entre os sintomas de TDAH e o comportamento suicida encoberto, o primeiro tem sido associado a vários comportamentos de risco, principalmente devido a um aumento na impulsividade cognitiva, que também tem sido associada ao comportamento suicida (Winstanley et al., 2006 ). Finalmente, em relação à subescala Ressentimento do BDHAQ, parece ser um aspecto da psicologia do suicídio que abrange um sentimento social beligerante, que o indivíduo pode querer esconder, e isso pode ser uma explicação para recorrer a tentativas suicidas encobertas em vez de abertas.

Embora a alta significância dos modelos de regressão para comportamento suicida manifesto (todos ps < 0,001), o desempenho dos modelos ficou entre leve (perto de 21% das tentativas de suicídio classificadas corretamente e uma proporção estimada de variância explicada, ou seja, R2 de Nagelkerke ^, em torno de 20% para o modelo de variáveis ??clínicas) e francamente insatisfatório (entre 0,7 e 1,4% de classificação correta e cerca de 5% de variância explicada para modelos de diferenças demográficas e individuais). Curiosamente, os modelos de comportamento suicida secreto tiveram desempenho consideravelmente melhor com um índice de classificação correta acima de um terço (36,7%) e cerca de 23% de variância explicada para o modelo de regressão de variáveis ??clínicas, aproximadamente 4 a quase 20% de classificação correta para as variáveis ??demográficas e individuais com proporção de variância explicada entre aproximadamente 4 e 11%, respectivamente. Em ambos os casos, as variáveis ??clínicas substituíram os outros preditores. Isso foi verdade mesmo para os modelos alternativos que integraram todos os preditores (variáveis ??demográficas, clínicas e diferenças individuais), ou seja, a força do modelo integrado de comportamento suicida encoberto ainda foi maior do que a do comportamento suicida aberto. Isso é surpreendente considerando a natureza subjetiva do comportamento suicida encoberto que deve depender somente do autorrelato em oposição a uma tentativa aberta de suicídio. No entanto, a forte associação entre comportamento suicida aberto e encoberto é evidência adicional a favor da ampliação de nossa abordagem ao comportamento suicida, abrangendo a investigação ativa do comportamento suicida encoberto.

Analisando os três modelos separados para comportamento suicida geral, descobrimos novamente que a vulnerabilidade vivenciada em todos os três reinos, seja social (ou seja, jovem, não católico), clínica (ou seja, sintomas depressivos, tratamento hospitalar anterior) ou individual (ou seja, sentimentos hostis), estava associada à suicídio. Conforme observado nos modelos anteriores, ser solteiro e pertencer a minorias parecem fatores de vulnerabilidade recorrentes, ressaltando o papel da falta de integração social (Lasser et al., 2002 ; Vargas et al., 2020 ). Vale ressaltar que o sexo feminino não foi associado ao comportamento suicida encoberto. Há um desequilíbrio sexual bem conhecido com mulheres tentando suicídio com mais frequência do que homens (Nock et al., 2008 ; Schrijvers et al., 2012 ), no entanto, as mulheres tendem a se envolver em comportamentos menos arriscados (Byrnes et al., 1999 ), o que pode explicar essa descoberta. Isso sugere que os mecanismos que impulsionam comportamentos suicidas encobertos podem diferir por gênero, potencialmente influenciados por padrões distintos de expressão emocional e estratégias de enfrentamento (Chaplin, 2015 ; Diehl et al., 1996 ). Mais investigações são necessárias para elucidar essas diferenças e garantir que os comportamentos suicidas encobertos sejam identificados e abordados com precisão em ambos os sexos.

Também interessante, os modelos clínicos forneceram as melhores previsões. Vários padrões clínicos diferentes foram significativamente associados a ambos os comportamentos, como NSSI, Amor Obsessivo, Transtorno Explosivo Intermitente, Comportamentos Sexuais de Risco, níveis mais altos de depressão e ansiedade e tratamento prévio para depressão, tabaco, transtorno bipolar e regime de tratamento hospitalar. Além do que já foi discutido acima, é importante enfatizar alguns CID associados a maior risco. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a mostrar a associação do amor obsessivo com pensamentos e comportamentos suicidas. Um dado importante sobre este campo é a alta prevalência de suicídio após um homicídio apaixonado com parceiro íntimo (Carmichael et al., 2018 ). Além disso, comportamentos sexuais de risco anteriores representam um conjunto mais impulsivo de pacientes que também podem ser considerados como um comportamento suicida encoberto. Além disso, nosso estudo confirma as associações de níveis mais elevados de depressão e ansiedade com comportamentos manifestos e encobertos anteriores em uma grande amostra de pacientes com DCI, um fator bem documentado por outros estudos com diferentes populações (Khan et al., 2002 ; Ribeiro et al., 2018 ; Scanavino Mde et al., 2013 ).

Traços de personalidade que indicam sentimentos agressivos/hostis e impulsividade cognitiva (sintomas de TDAH) foram associados tanto ao comportamento suicida aberto quanto ao encoberto. A partir de relatórios anteriores, torna-se evidente que a hostilidade em geral é um preditor de comportamento suicida, ainda mais do que a depressão (Lemogne et al., 2011 ) ou traços impulsivos (Ferraz et al., 2013 ). É notável a falta de associação entre uma medida padrão de impulsividade, a saber, o BIS-11, e ambos os tipos de comportamento suicida, no entanto, taxas mais altas de sintomas de TDAH medidos pelo ASRS, um transtorno proxy para impulsividade cognitiva (Winstanley et al., 2006 ) foram significativamente associadas como um fator de risco para ambos os comportamentos. Isso parece estar de acordo com relatórios anteriores (Ferraz et al., 2013 ). Curiosamente, a hostilidade verbal apareceu como um fator de proteção para ambos os comportamentos. Embora isso não tenha sido apoiado por estudos anteriores, especulamos que expressar agressão verbalmente pode representar uma maneira mais adaptativa de desabafar frustração, em oposição à supressão de sentimentos hostis que poderiam mais tarde se manifestar como agressão autodirigida. Mais estudos são necessários para investigar essa hipótese.

É importante ressaltar algumas limitações deste artigo. Primeiro , este é um estudo baseado em tratamento de centro único, o que pode limitar a generalização de nossas descobertas, embora o grande tamanho da amostra seja um trunfo que poderia compensar isso em parte. Segundo , este é um estudo transversal que não permite nenhuma inferência de causalidade, e terceiro, os dados foram baseados apenas nos relatos dos pacientes, tornando-os propensos a um viés de memória. Quarto , para acessar o comportamento suicida manifesto, usamos um instrumento de item único e para medir comportamentos suicidas encobertos, usamos um instrumento não validado desenvolvido pelos autores, o que pode levar a classificações incorretas (Millner et al., 2015 ). Quinto, o uso de diferentes avaliadores pode causar um viés do avaliador, mas foi reduzido pelo uso de entrevistas estruturadas e semiestruturadas. Finalmente, avaliamos apenas em uma amostra de indivíduos altamente impulsivos. No entanto, indivíduos altamente impulsivos apresentam maior risco de comportamentos suicidas (Brodsky et al., 2001 ) e suicídio consumado (Dumais et al., 2005 ) e estudar especificamente essa população é importante devido à alta prevalência e à possibilidade de generalizá-la para todos os pacientes psiquiátricos. Por exemplo, a falta de controle executivo, uma característica central de pacientes altamente impulsivos (Reynolds et al., 2019 ), demonstrou ser o centro da psicopatologia geral (fator p) em crianças (Phillips et al., 2022 ). Assim, pelo menos virtualmente, todos os pacientes psiquiátricos podem apresentar comprometimento nas funções executivas, destacando a importância de nossas descobertas.

Os fatores de risco diferenciais associados a comportamentos abertos e encobertos apontam para a necessidade de estudos que explorem os mecanismos subjacentes e as relações causais. Além disso, investigar a eficácia de intervenções direcionadas que abordam comportamentos abertos e encobertos pode informar estratégias de prevenção de suicídio mais matizadas. É importante ressaltar que os fatores de proteção e associações demográficas específicas reveladas neste estudo, como a não associação inesperada do sexo feminino com comportamento suicida encoberto, desafiam as suposições existentes e convidam a uma abordagem mais matizada para a prevenção do suicídio. Pesquisas futuras também devem considerar projetos longitudinais para verificar a causalidade e rastrear a progressão de comportamentos suicidas abertos e encobertos ao longo do tempo em grupos de alto risco. Como o primeiro estudo desse tipo a examinar sistematicamente esses comportamentos em uma amostra altamente impulsiva, ele estabelece uma plataforma fundamental para pesquisas futuras e prática clínica para considerar um espectro mais amplo de comportamentos suicidas além das manifestações abertas tradicionalmente priorizadas. Essa perspectiva mais ampla pode levar a intervenções mais eficazes, aumentando nossa capacidade de mitigar riscos de suicídio em populações diversas.

Este estudo ressalta a importância crítica de abordar comportamentos suicidas abertos e encobertos, particularmente entre indivíduos com alta impulsividade. As descobertas revelam uma forte correlação entre essas duas formas de suicídio, destacando a necessidade de avaliações abrangentes que incluam comportamentos encobertos, que são frequentemente negligenciados apesar de sua associação significativa com suicídio aberto. Essa inclusão é essencial para o planejamento eficaz do tratamento e estratégias de prevenção do suicídio. Pesquisas futuras devem explorar os mecanismos subjacentes e as relações causais entre comportamentos abertos e encobertos, bem como a eficácia de intervenções direcionadas que abordam ambos. Como o primeiro estudo a examinar sistematicamente esses comportamentos em uma população altamente impulsiva, esta pesquisa prepara o cenário para investigações mais amplas. Uma compreensão mais profunda desses comportamentos, juntamente com estudos longitudinais, pode levar a intervenções mais eficazes, aumentando, em última análise, nossa capacidade de mitigar os riscos de suicídio em diversas populações.