Estudo randomizado controlado com placebo, duplo cego,  para avaliar a eficácia e segurança da  eletroconvulsoterapia na esquizofrenia resistente a clozapina

A Eletroconvulsoterapia (ECT) é um  método não farmacológico para o tratamento de diversos quadros psiquiátricos, especialmente a depressão refratária ao uso de antidepressivos. Seu mecanismo de ação baseia-se na deflagração de uma crise convulsiva generalizada a partir de um estímulo elétrico do sistema nervoso central, porém os detalhes acerca de seu funcionamento permanecem desconhecidos. 

O estudo randomizado controlado com placebo, duplo cego, para avaliar a eficácia e segurança da eletroconvulsoterapia na esquizofrenia resistente a clozapina realizado no Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP por Débora Luciana Melzer Ribeiro, sob a coordenação  do Prof. Dr. Hélio Elkis e financiado pela FAPESP. 

Teorias recentes sugerem que a liberação maciça de neurotransmissores na vigência da crise convulsiva possa modular vias cujo funcionamento estaria prejudicado, porém tais teorias ainda carecem de embasamento adequado. A ECT vem sendo utilizada há vários anos para o tratamento da depressão e da depressão refratária e revisões sistemáticas e metanálises têm demonstrado que esta forma de tratamento apresenta evidências de eficácia para tais condições clínicas. Em termos de segurança uma revisão sistemática recente mostrou que as taxas de mortalidade por ECT são de 2,1/100,000 tratamentos enquanto que a mortalidade por anestesia geral é a ordem de 3,4/100, 000 sendo a morte causada por ECT um evento extremamente raro.  

O efeito colateral mais comum da ECT é de natureza cognitiva, particularmente em termos de distúrbios mnêmicos que, na maioria das vezes, são de caráter transitório e nunca relacionado à memória autobiográfica do doente. No entanto, vários estudos mostraram que a ECT melhora a cognição. 

Estima-se que, pelo menos, 30% dos pacientes em uso de clozapina não respondem adequadamente, mantendo elevados níveis de gravidade dos sintomas, sobretudo os psicóticos, sendo denominados portadores de esquizofrenia resistente à clozapina (ERC). Já foram testadas várias estratégias de potencialização da clozapina, inclusive com antipsicóticos, que provaram serem superiores ao placebo.  

Embora a Eletroconvulsoterapia (ECT) venha sendo recomendada no tratamento da ERC pelas principais diretrizes internacionais de tratamento, ainda assim o nível de evidência desta recomendação é baixo, uma vez que há poucos estudos controlados.  

Com o objetivo de preencher esta lacuna os pacientes serão avaliados no início (baseline) e pós-tratamento por meio das escalas PANSS, CGI-SCZ, Calgary, QoL bem como pela bateria MATRICS. Os familiares serão avaliados pela FBIS. Serão dosados os níveis de clozapina no início (como critério de inclusão) e ao final do tratamento, assim como o BDNF. O desfecho primário é a redução em pelo menos 50% da subescala Positiva da PANSS. Os desfechos secundários são a redução da gravidade das demais subescalas da PANSS, bem como na CGI-SCZ, Calgary, MATRICS, QoL e FBIS e o impacto do tratamento sobre os níveis de BDNF. A segurança e a tolerabilidade serão avaliadas durante as próprias sessões de ECT por meio de eletrocardiograma, avaliação da frequência cardíaca e das crises convulsivas. Os pacientes submetidos ao Sham-ECT ( uma forma de placebo de ECT, onde os pacientes são submetidos a uma sedação leve sem receberem o estímulo elétrico que deflagra a crise convulsiva serão monitorados da mesma forma que os que recebem ECT em termos do grau de sedação e recuperação de consciência. Por questões éticas, pacientes que foram alocados ao grupo Sham poderão receber o tratamento ativo.  

Dados preliminares – Atualmente temos 30 pacientes no protocolo novo. Realizamos anteriormente um estudo piloto de potencialização da clozapina, aprovado pela comissão de Ética do Hospital das Clínicas, no qual foram comparados dois grupos: o grupo experimental (n=12) foi tratado com ECT e o grupo controle (n=7) tratado com placebo i.e. “Sham ECT”, que consistiu, na época, na aplicação de sedação hipnótica sem uso de mio-relaxantes.  

A eficácia foi avaliada pela redução da gravidade nas escalas Positive and Negative Rating Scale (PANSS) e a Clinical Global Impression (CGI) . Os resultados deste estudo mostraram que o ECT foi bem tolerado, mas, ao final de 12 sessões, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos.

Potenciais benefícios dos resultados para a sociedade

O uso da ECT tem sido utilizado há várias décadas no tratamento da esquizofrenia com indicações pouco precisas, mas, geralmente, quando há falta de resposta ao tratamento medicamentoso. Já o seu uso como potencializador da clozapina é recomendado por algoritmos, guidelines e diretrizes de tratamento da esquizofrenia em todo o mundo.  

Os autores concluíram que não existem ainda evidências suficientes na literatura que permitam recomendar seu uso em pacientes com esquizofrenia resistente à clozapina e desenvolver essas evidências que possam reforçar seu uso pode facilitar o acesso ao tratamento que ainda é pouco acessível na rede pública. 

Acesse os artigos: https://www.brainstimjrnl.com/article/S1935-861X(20)30226-6/fulltext

https://www.scielo.br/j/rpc/a/B6sWQSQFnCtnfH6MSFYBPFM/abstract/?lang=en